보장종목
보상하는 사항
(4)
질병통원
합니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행
되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 통원한 경우에는 하
나의 질병으로 봅니다.
⑤ 제1항의 질병에서 청약서상 ‘계약 전 알릴 의무(중요한 사항으로 한정합니다)’에 해당
하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 해당 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는
치료를 받은 경우 그 질병으로 인한 외래 및 처방조제비는 보상하지 않습니다.
⑥ 피보험자가 국민건강보험법 또는 의료급여법을 적용받지 못하는 경우에는 통원의료비
(‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’에 따라 보건복지부장관이 정한 급여 및 비
급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액에서 <표1>의 ‘항목별 공제
금액’을 뺀 금액의 40%를 외래 및 처방조제비로 보험가입금액(외래 및 처방조제비는 회
(건)당 합산하여 30만원 이내에서 계약 시 계약자가 각각 정한 금액을 말합니다)의 한도
내에서 보상합니다.
⑦ 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소
득에 포함되는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.
⑧ 제5항에도 불구하고 청약일 이전에 진단된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나
는 동안(계약이 자동갱신되어 5년을 지나는 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가
적인 진단(단순건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지
난 이후에는 이 약관에 따라 보상합니다.
⑨ 제8항에서 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이란 이 약관 제24조(보험료의 납입이 연
체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우
를 말합니다.
⑩ 이 약관 제25조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약
의 부활이 이루어진 경우 부활일을 제8항의
청약일로 하여 적용합니다.